总产程及产程分期在产程图中标记

    三、总产程及产程分期在产程图中标记

    总产程（total stage of labor）系指规则宫缩开始到胎儿及附着物排除母体外所需的总时间；总产程即分娩全过程，临床分为3个产程。

    （一）第一产程

    1．宫颈扩张期（the first stage of labor）　系指规律宫缩开始至宫口开全，即从出现间歇5～6分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇约需12～16小时。第一产程又分为潜伏期和活跃期。初产妇的潜伏期为11～12小时，经产妇为6～8小时。

    （1）规律宫缩：指宫缩间隔5～6分钟一次持续30秒钟的宫缩，进展为宫缩间隔1～2分钟一次持续30～40秒钟的宫缩（30″／5～6′→30～40″／1～2′）。即是指10分钟内出现3～4次中等强度宫缩持续30～40秒钟，可以使宫颈管消失即宫口开大的宫缩。宫颈管成熟消失是产程开始的标记（见图1－13、图1－14、图1－15）。

    （2）宫口扩张潜伏期：潜伏期是指从开始出现规律宫缩，至宫口扩张达3cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称潜伏期延长。

    （3）宫口扩张活跃期：活跃期指宫口扩张3～10cm。此期间宫口扩张速度明显加快，平均约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称活跃期延长。

    宫颈管成熟消失是产程开始的标记：

    

    

    开始前时潜伏期宫颈管尚未消失，宫口未开或受容1指左右图1－13　宫颈管成熟

    

    

    产程潜伏期开始，即宫颈管已大部分消失，宫口开大2cm左右图1－14　宫颈管部分消失

    

    

    宫颈管已全部消失，宫口开大3cm左右，表示产程已进入活跃期图1－15　宫颈管完全消失

    （4）胎头下降程度：见图1－16。

    

    

    图1－16　胎头下降程度

    （5）胎膜破裂：是提示产程开始的先兆。

    2．第一产程的处理要点　宫口开大5cm前胎头下降，每小时0．5～1cm，宫口开大5cm以上，胎头下降应大于每小时1cm。一般胎膜在宫口开大3cm以上即可自破。若产程进展时胎膜破裂，意味着有头位难产潜在因素存在，医护人员应注意。

    （1）做好产妇的心理指导和饮食护理，消除产妇的紧张心理。

    （2）定时观察子宫收缩、听胎心、描记胎心曲线。

    （3）监测血压并注意膀胱充盈情况。

    （4）灌肠：若初产妇宫口扩张小于4cm、经产妇宫口扩张小于2cm时，温肥皂水灌肠可刺激宫缩。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、患严重心脏病和估计1小时内即将分娩者，均不宜灌肠。

    （5）每隔2小时应做肛查，必要时做阴道检查，描记宫口扩张及胎头下降的曲线，绘制产程图以掌握宫口扩张及胎头下降的规律性，避免在产程进展中进行不适当的干涉。

    （6）注意破膜时间，一般在宫口开大3cm以后在宫缩间歇期进行为宜，同时注意羊水的性状、量，观察有无脐带脱垂，并立即听胎心。如破膜超过12小时，应用抗生素预防感染。

    （二）第二产程

    1．定义　第二产程又称胎儿娩出期，即从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时，经产妇在1小时内。

    （1）胎头拔露：宫缩时胎头露出于阴道口，宫缩间歇时胎头回缩回阴道内（图1－17）。

    （2）胎头着冠：胎头越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩（图1－18）。

    （3）接产：胎儿娩出过程见图1－19、图1－20、图1－21、图1－22。

    

    

    图1－17　胎头披露

    

    

    图1－18　胎头着冠

    

    

    图1－19　胎头仰伸

    

    

    图1－20　胎头外旋转

    

    

    图1－21　胎儿前肩娩出

    

    

    图1－22　胎儿后肩娩出

    （4）会阴侧切：见图1－23。

    

    

    图1－23　会阴左侧切开

    2．第二产程处理要点

    （1）密切观察监测胎心。

    （2）指导产妇屏气。

    （3）接产准备：包括消毒会阴，接产者按无菌操作常规，洗手后戴手套及穿手术衣后，打开产包，铺好无菌巾准备接产。

    （4）接产。

    （三）第三产程

    第三产程即胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。

    1．胎盘剥离征象　宫体变硬呈球形，宫底升高，外露脐带自行延长；阴道少量流血，按压子宫下段时，宫体上升，用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升，而外露的脐带不再回缩（图1－24、图1－25、图1－26、图1－27）。

    

    

    图1－24　胎盘中央剥离

    

    

    图1－25　胎盘周边剥离

    

    

    图1－26　胎盘娩出

    

    

    图1－27　胎盘排出后子宫腔

    2．胎盘剥离及排出方式

    （1）胎儿面娩出式（Schultz mechanism）：又称希氏娩出式（图1－28）。

    （2）母体面娩出式（Duncan mechanism）：又称邓氏娩出式（图1－29）。

    

    

    图1－28　胎盘胎儿面娩出

    

    

    图1－29　胎盘母体面娩出

    3．新生儿处理

    （1）清理呼吸道：娩出胎儿第一口呼吸的处理：首先应清洁呼吸道、吸出鼻咽部位的羊水（图1－30）；其次让胎儿开始呼吸，即哭出声。

    （2）脐带处理。

    （3）胎儿出生时状态的检查，一般采用Apgar评分法进行评估（表1－1）。

    

    

    图1－30　胎头娩出，吸清胎儿鼻腔内羊水、积液

    

    表1－1　新生儿阿普加评分法（Apgar）

    

    Apgar≥8分为正常新生儿。

    Apgar　4～7分为轻度窒息儿。

    Apgar≤3分为重度察觉，必须进行胎儿复苏并重点监护。

    4．第三产程诊治要点

    （1）胎盘剥离的临床特征鉴别。

    ①检查胎盘胎膜是否有缺损及异常；

    ②注意有无副胎盘残留；

    ③检查胎盘边缘有无血管破裂出血。

    （2）检查软产道，预防产后出血。

    （3）观察产后一般情况：在产房内观察2小时，协助产妇首次哺乳，注意宫缩，查看膀胱是否充盈、阴道有无流血、会阴阴道有无血肿，并测量血压、脉搏。