心电图报告的出具及阅读

    第三节　心电图报告的出具及阅读

    目前全国各地尚未有一个统一的、规范化的心电图诊断报告，现结合我们多年临床心电图工作经验，初步拟定出具心电图诊断报告的基本原则和格式，供在出具心电图报告时参考。

    一、出具心电图诊断报告的基本原则

    参考临床疾病诊断逻辑思维方法，我们认为出具心电图诊断报告的基本原则是:

    (一)首先确定基本节律及其频率的快慢根据有无P波及P波的极性、F波、f波等来确定基本节律是窦性、房性还是房室交接性、室性，再根据频率的快慢及节律规则与否，确定有无频率过速、过缓、不齐、停搏、外出阻滞等。

    (二)诊断顺序

    1．一般情况下，按P波、P－R间期、QRS波群、J点(J波)、ST段、Q－T间期、T波、U波的顺序进行诊断。

    2．急危重患者，如急性心肌梗死、持续性快速性心律失常、心室停搏等特殊情况，则将此类诊断提到第2条诊断。

    (三)先描述所见的心电图特点，然后根据其特点进行分析进行诊断，或作提示诊断，并作出需进一步做哪些检查以明确诊断的建议。如“肺型P波，提示不完全性右心房内传导阻滞，建议做胸片或心脏超声心动图检查，以排除右心房肥大”。

    (四)心律失常诊断　应写出异位起搏点的部位、发放冲动的强度(如正常频率、加速的、过速的、过缓的、期前收缩、逸搏、停搏等)、冲动在各个部位的传导情况及其伴随现象等。必须先写出原发性心律失常，后写继发性及伴随心律失常。如“三度房室传导阻滞、缓慢的房室交接性逸搏心律”等。

    (五)尽量用“一元论”及最常见的心电图诊断来解释所见的各种心电图。

    (六)起搏心电图的诊断　尽量避免用“起搏器故障”、“起搏器失灵”等诊断用语，以免发生不必要的医患纠纷。

    (七)诊断用语要规范　见附10:心电图规范诊断用语。

    (八)密切结合临床及电生理检查进行诊断，并结合前、后心电图图片进行诊断，切不可就图论图。诊断要符合目前公认的各种理论和心电现象，各个诊断之间不能自相矛盾。

    (九)注意随访，特别是疑有急性心肌梗死的患者。

    二、心电图阅读及诊断报告要求

    参照黄宛教授编著《临床心电图学》第三版将心电图阅读及诊断报告要求阐述如下:在阅读心电图时应尽可能地了解患者的整体情况。为要做到这一点，最合理想的是直接治疗患者的医师就是心电图的阅读诊断者，否则临床医师应尽可能将患者的主要情况通过心电图申请单介绍给心电图的阅读者。为做好心电图诊断，不可缺少的几个要点是:①患者年龄、性别;②临床诊断(主要的和次要的);③是否曾应用洋地黄、奎尼丁(或其他重要药物);④以往的心电图记录(如患者曾描记过心电图)。为使每一次申请心电图时都不遗漏这些重要的资料，现将黄宛教授给我们拟定的心电图申请单展示如下(见图72－1)，供大家参考。

    

    

    图72－1　黄宛教授制定的心电图申请单

    黄宛教授在1975年就告诫我们:“临床医生除了将心电图申请单逐项填写清楚以外，并应注意及时送患者做心电图追踪检查。根据单独一次描记的心电图而下的诊断，往往是不够准确和细致的;若能随着病况的发展及时地做心电图复查，根据一系列心电图来下诊断，就更为具体和正确。这一点是很重要的。临床医师常在未获确诊前急于送做心电图，若根据一次心电图报告提出的一项诊断拟议，临床医师往往不重视这个报告中的措辞如何而认为心电图报告的建议已是结论。当合乎临床印象时，便认为这一个心电图已有决定性意义而无须再做复查;当与临床印象不符合时，便认为在这例中心电图没有诊断价值，也不必再描记心电图。事实上往往却正相反，在若干情况下第一次心电图，正如入院时第一次体检或第一次化验一样，并不能保证作出正确的诊断，而每一次复查都丰富了诊断的根据，使诊断更准确、更切实;在若干情况下，必须靠第二次、第三次的检查方能确定、修正甚至推翻第一次的印象。因此，及时的复查是很重要的。至于在什么疾患、应隔多少天做1次心电图复查，当然是因疾病的类别及病情的发展缓急而决定的。书写心电图诊断报告时，若心电图工作者认为有必要在若干天后进行复查，应在报告中标明，这样便更易于取得临床医师的合作，在指定的时日送患者来进行复查。多年来的实践证明，只有这样使用心电图，方能使心电图充分地为临床工作服务。”

    一位有经验的心电图医生往往将各个导联的心电图浏览一遍，再参照心电图申请单所述情况，一般在5～10min内能写出心律类别及心电图诊断。对于一位初学心电图者，他虽具备了各项心电图图形和心律失常的知识，但在开始工作时往往不知如何着手。因此初学者应有一个系统地阅读及诊断的常规:

    1．首先将各导联的心电图作一全面检查，注意有无伪差，导联有无错误，各导联中的定准电压是否正确，个别导联有无减半电压、阻尼过强或不足等问题。

    2．找出P波，确定心律，然后选择适当的几个导联测量P－P或R－R间隔，以确定心率。若属于心房颤动等心律失常，则应连续测量10个R－R间隔，求其均数，作为测定平均心室搏动率的根据。

    3．测定P－R间期及Q－T间期，必要时可测定QRS时间及V₁、V₅的“室壁激动时间”。

    4．检查肢体导联心电图，估计是否有明显的心电轴左或右偏，如有这种情况应测定心电轴左或右偏的度数。检查各导联中的P、QRS、ST及T;注意其形状、电位高低及相互间的比例，决定是否正确。联系心前导联心电图作出初步诊断。

    5．进行各个导联心电图检查，应自心前导联开始，自V₁、V₃、V₅中检查P波、QRS波群、ST段及T波，注意其形状、电压及相互间的比例，初步决定是否正常，若不正常，是否合乎某一种心电图改变图形。

    6．参阅心电图申请单，注意患者年龄、性别、药物及临床诊断，试将自前5项得出的初步诊断与这些临床资料进行联系，作出诊断。

    7．依照下列格式(图72－2)逐项地将申请单内及以上6个步骤检查结果填写为心电图报告。在心电图特征栏内填写是否有伪差，及根据5、6两步骤所查到的心前和肢体导联中的重要特征。在心电图诊断栏内写出:①心律类别;②是否有心电轴左或右偏;③心电图是否正常;④其他进一步的诊断(如右心室肥厚、左束支阻滞症、前壁心肌梗死等);⑤最后，如决定患者应在若干天、周、月后进行复查，在诊断下注明。

    现在举出几个具体病例，说明心电图的报告方式，可能对初学者有所帮助:

    

    

    图72－2　黄宛教授制定的心电图报告单

    例1:66岁，男性，医生，在体检时所做的心电图(图72－3)。

    

    

    图72－3　王XX的心电图，窦性心动过缓，正常心电图(选自黄宛主编《临床心电图学》)

    图72－3心电图中各导联中P波顺序发生，P－R间期为0．16s，R－R间期平均是1．08s(心率为44～45次/min)，Q－T间期为0．40s，各导联中QRS都属正常。由于Ⅰ、Ⅲ导联中R波系向上的，虽然Ⅲ导联中R较高，但也不会超出07～907的范围，因此可以判断没有电轴偏移，各导联的ST段都没有压低或抬高现象。T_aVL虽然稍稍倒置，但因该导联的QRS基本是向下的，所以也属正常。T_V3上有一些的伪差，但这伪差很小，尚不妨碍阅读及判断。由以上各项情况看来，应判断为:①窦性心动过缓;②正常心电图。

    例2:65岁，男性，干部(图72－4)。

    

    

    图72－4　例2的心电图:窦性心律，左束支传导阻滞，心电图不正常(选自黄宛主编《临床心电图学》)

    图72－4心电图P波顺序发生，P－R间期为0．20s，心率匀齐，R－R间隔是1．00s，心率60次/min，Q－T间期是0．40s，各导联的QRS都延长到0．15s，ST－T也随之发生改变，凡是QRS向上增宽的导联中，ST段都压低，T波倒置，反之，如aVL、V_l导联中QRS呈QS型的ST段却升高，Ⅰ导联T波直立，看来患者确患有冠状动脉硬化性心脏病，并因而发生了房室传导延长及QRS时间延长。但是，使心电图上发生这种改变的病因很多，例如心肌病，因此在描述了心电图上的改变以外就只限于写上下列诊断:①窦性心律;②左束支传导阻滞;③心电图不正常。

    例3:43岁，女性(图72－5)。

    

    

    图72－5　例3的心电图:窦性心律，心电图大致正常(选自黄宛主编《临床心电图学》)

    

    

    图72－5　(续)例3的心电图:窦性心律，心电图大致正常(选自黄宛主编《临床心电图学》)

    图72－5P波顺序发生，P－P间隔为0．90s，心率是67次/min，Q－T间期为0．40s，特点是Ⅱ、V₅导联ST段轻度下垂:但尚未到水平形压低的程度。此外，T_I较低，T_aVL低平，T_aVR倒置较浅，也都是可疑的象征。因此本例的心电图诊断:①窦性心律;②心电图有可疑ST－T的改变。

    三、心电图诊断分类

    (一)心电图诊断分类　心电图的诊断分类归纳为四大类，即正常心电图、可疑心电图、不正常心电图。

    1．正常心电图　心电图的波形、时间、幅度、间期均在正常范围。

    2．大致正常心电图　如个别导联QRS波群出现切迹，S－T段轻微下降，T波轻度降低等，而一般看来并无重大异常处时。

    3．可疑心电图　多个导联有轻度异常表现，如TⅡ、aVF、aVL低平，可疑右束支传导阻滞图形，可疑右心室肥大，P波略增宽带有切迹等。

    4．不正常心电图指心电图有肯定异常而且具有病理意义者。即心电图形或心律的异常处已能综合为一个确定的心电图诊断，如某心室肥厚、心房颤动等便属于“心电图不正常”。也有若干心电图，其导联中已呈现显著超出正常范围的特点，但是由于心电图各导联间有相互矛盾之处，或与临床诊断不易联系之点，虽不能作出明确诊断，仍应归为不正常心电图。不正常心电图应直接写出心电图诊断，如急性下壁心肌梗死、左心室肥大、左束支传导阻滞或室性阵发性心动过速等。

    很多的心电图从心电图的观点来看虽属异常，但未必有临床心脏器质性改变。此时可直接写出其心电图诊断，如偶发室性期前收缩、室上性阵发性心动过速、室性心动过缓、干扰性房室脱节、低电压、非特异性ST－T改变等，以便临床医师结合临床表现判断是否有病理意义。

    (二)符合临床诊断　对一些综合性心电图改变，能与临床诊断相符合者应加以说明。如心电图同时出现低电压、右心房肥大和右心室肥大而临床诊断为慢性肺源性心脏病，则在心电图诊断中可注明符合“慢性肺源性心脏病”的诊断。但对符合临床诊断应持慎重态度。

    (三)结合临床诊断　心电图诊断必须密切结合临床资料，特别是有的心电图本身无特异性者更需要结合临床资料。例如，心电图诊断左后支阻滞时，必须在临床上排除右心室肥大和引起右心室肥大的疾病;早期心肌梗死或仅有T波改变的心内膜下心肌梗死必须结合临床表现和酶学及肌钙蛋白的检查;药物与电解质紊乱对心肌的损害也必须结合临床资料加以判断。此时可在心电图诊断栏内注明“结合临床诊断”。

    (四)追踪观察心电图的改变　有的心电图须反复进行检查方可确定诊断，如动态观察早期心肌梗死以后是否发生异常Q波和急性心肌梗死的ST－T演变过程。需要随访观察的心电图，应在心电图报告中注明定期复查。