第二节 手部急性化脓性感染
甲沟炎（paronychia）、脓性指头炎（felon）、手掌侧化脓性腱鞘炎（suppurative tenosynovitis）、滑囊炎（bursitis）和掌深间隙感染，均为临床上常见的手部急性化脓性感染。病菌主要是金黄葡萄球菌。手部感染大多数由外伤引起，即使如针刺、剪指甲过深、逆剥新皮倒刺等轻微外伤后，也可发展为严重感染。因为解剖关系复杂，感染可向深部蔓延，并使引流困难；感染引起的肌腱与腱鞘的缩窄或是瘢痕形成，将严重影响手的功能。
一、甲沟炎和脓性指头炎
【概述】
指甲根部与皮肤连接紧密，皮肤沿指甲两侧形成甲沟，甲沟炎（paronychia）是甲沟及其周围组织的感染，常因微小创伤引起。脓性指头炎是手指末节掌面的皮下化脓性感染，致病菌多为金黄葡萄球菌。
【临床表现】
1．甲沟炎常先发生在一侧甲沟皮下，出现红肿、疼痛。若病变发展，则疼痛加剧，红肿区内有波动感，出现白色脓点，但不易破溃出脓。炎症可蔓延至甲根或扩展到另一侧甲沟，因指甲阻碍排脓形成甲下脓肿，感染可向深层蔓延而形成指头炎。感染加重时常有疼痛加剧和发热等全身症状。
2．甲沟炎加重或是指尖、手指末节皮肤受伤后均可引起末节手指的皮下化脓感染，即指头炎。初期，指头有针刺样痛，轻度肿胀。继而指头肿胀加重、有剧烈的跳痛，可有发热、全身不适、白细胞计数增高。感染更加重时，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻；皮色由红转白，反映局部组织趋于坏死；因末节指骨常发生骨髓炎，手指皮肤破溃溢脓后，指骨坏死或骨髓炎致创口愈合迟缓。
【诊断与鉴别诊断】
根据其临床表现不难诊断与鉴别诊断。
【治疗】
1．甲沟炎初期未成脓时，局部可选用鱼石脂软膏、如意金黄散糊剂等敷贴或超短波、红外线等理疗，并口服头孢拉啶等抗菌药物。已成脓时应行手术，沿甲沟旁纵行切开引流。甲根处的脓肿，需要分离拔除一部分指甲甚至全片指甲，手术时需注意避免甲床损伤，以利指甲再生（图3－2）。采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。
2．指头炎初发时，应悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛。给予青霉素等抗菌药物，以如意金黄散糊剂敷贴患指。若患指剧烈疼痛、肿胀明显、伴有全身症状，应当及时切开引流，以免感染侵入指骨。通常采用指神经阻滞麻醉，选用末节指侧面做纵切口，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹，将皮下纤维索分离切断，剪去突出的脂肪使脓液引流通畅；脓腔较大则宜做对口引流，切口内放置橡皮片引流，有死骨片应当除去；切口不应做成鱼口形，以免术后瘢痕形成影响手指感觉（图3－2，图3－3）。
图3－2 甲沟炎与切开引流
图3－3 指头炎与切开线
二、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
【概述】
手的掌面腱鞘炎多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生。致病菌多为金黄色葡萄球菌，手背伸指肌腱鞘的感染少见。化脓性滑囊炎多由拇指或小指腱鞘炎引起。桡侧滑囊炎表现为拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直，拇指及大鱼际处压痛明显；尺侧滑囊炎表现为小指、无名指肿胀呈半屈曲位，伸指剧痛，小鱼际及小指腱鞘区压痛。
【临床表现】
病情发展迅速，24h后症状即很明显，病人有发热、头痛、不适等全身症状，白细胞计数常增高。
1．急性化脓性腱鞘炎典型的体征为：除末节外，患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张。沿患指整个腱鞘均有压痛，各个指关节呈轻度弯曲，任何被动伸指运动，均能引起中、重度疼痛。腱鞘内感染，如不及时切开引流或减压，鞘内脓液积聚，压力增高，致使肌腱发生坏死，患指功能丧失。炎症亦可蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂。
2．化脓性滑囊炎尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小指和拇指腱鞘炎引起。桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。
【诊断与鉴别诊断】
根据临床表现和体征，一般可作出诊断。超声波检查手掌远端，将探头横置于手掌前部，可显露肿胀腱鞘和积存的液体有助于诊断。
【治疗】
1．早期使用抗菌药，如青霉素、复方新诺明等。休息、平置或抬高患侧前臂和手以减轻疼痛。发病初期可用红外线、超短波理疗。如经治疗仍无好转且局部肿痛明显时，需切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端与近端各做一纵形小切口，分别插入一根细塑料管做对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。术后将手抬高并固定在功能位置，从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根做持续引流，伤口覆以湿敷料。脓性腱鞘炎也可切开引流，切口选在中、近两指节侧面，纵行打开整个腱鞘。分离皮下时认清腱鞘，避免伤及神经和血管。切口内置入乳胶片引流。不能在手指掌面正中作切口，以免损及肌腱，且以后所发生的粘连或皮肤瘢痕挛缩可影响患指伸直。
2．桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以及大鱼际掌面各做约1cm的切口，尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面各做2个小切口，排出脓液后，用两根细塑料分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。
三、掌深间隙感染
【概述】
掌深间隙感染是手掌深部刺伤或由化脓性腱鞘炎蔓延引起掌深面2个相毗邻的潜在间隙的急性感染。掌中间隙感染多是中指和无名指的腱鞘炎蔓延而引起，鱼际间隙感染多因食指腱鞘感染后引起，也可因直接刺伤而发生感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。有关解剖关系见图3－4。
图3－4 手掌侧的腱鞘、滑液囊和深间隙
【临床表现】
掌深间隙感染均有发热、头痛、脉搏快、白细胞计数增加等全身症状。还可继发肘内或腋窝淋巴结肿大、触痛。掌中间隙感染可见掌心隆起，正常凹陷消失，皮肤紧张、发白、压痛明显，手背部水肿严重；中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛。鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。食指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌。
【诊断与鉴别诊断】
根据临床表现和体征，一般不难作出诊断。查血常规可发现白细胞计数增加。
【治疗】
1．掌深间隙感染可用大剂量抗生素静脉滴注。局部早期处理同化脓性腱鞘炎，如无好转应及时切开引流。掌中间隙感染时纵行切开中指与无名指间的指蹼掌面，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤掌浅动脉弓（图3－5）。亦可在无名指相对位置的掌远侧横纹处做一小横切口，进入掌中间隙。
2．鱼际间隙感染引流的切口可直接做在大鱼际最肿胀和波动最明显处，皮肤切开后，使用钝头血管钳轻柔分离，避免损伤神经、血管、肌腱。亦可在拇指、食指间指蹼处做切口，或在第二掌骨桡侧做纵切口（图3－5）。手掌部脓肿常表现为手背肿胀，切开引流应当在掌面进行，不可在手背部切开。
图3－5 手指屈肌腱鞘炎、滑囊炎、掌深间隙感染的手术切口
（1）食指掌侧腱鞘炎与鱼际间隙感染的切开线；（2）手指腱鞘炎与桡尺侧滑囊炎的切开线；（3）掌深间隙感染的切口。
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