快速性心律失常

    

    （一）阵发性室上性心动过速

    阵发性室上性心动过速（PSVT）通常指激动起源点位于心室以上或途径不局限于心室，心室节律规整，以突发突止为特点的一种快速性心律失常，可简称为阵发性室上速或室上速。它是一种常见的心律失常，其临床常见类型有：①房室折返性心动过速；②房室结内折返性心动过速；③窦房结折返性心动过速；④房性心动过速。根据我国近十余年来院就诊病例的统计结果，房室折返性心动过速和房室结内折返性心动过速共计占阵发性室上性心动过速的90%左右。

    1.心电图特征

    （1）心动过速频率为150～250／min，QRS波群正常（合并室内差异性传导除外）。

    （2）QRS波群后面可见P波，R-P间期一般＞70ms。

    （3）继发性ST段下移，T波倒置（图18-2）。

    2.PSVT急诊处理原则

    （1）伴有严重血流动力学障碍者应选经食管心房调搏，心房内调搏或体外同步电复律。

    （2）无器质性心脏病，血流动力学稳定者可以选用下列药物之一：①三磷腺苷（ATP）：在体内分解为腺苷：首剂10mg／2ml葡萄糖稀释后快速从近心端的大静脉注射，无效者2min后可给予20mg静脉注射；②腺苷：首剂6mg／3ml生理盐水稀释后快速静脉注射，无效者2min后再注射12mg；③维拉帕米：首剂5～10mg／20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射10min，无效者10min后再注射5mg；④地尔硫：使用方法与维拉帕米相同；⑤普罗帕酮：首剂70mg／20ml注射用水稀释后静脉注射10min，无效者10min后再注射70mg，总量不超过210mg。

    （3）伴有心功能不全或低血压者，禁用维拉帕米、地尔硫和普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止发作。

    （4）伴有高血压或心绞痛的病人首选β受体阻滞药，如艾司洛尔、美托洛尔。

    3.导管射频消融可根治PSVT

    （二）室性心动过速

    室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）指起源于希氏束分叉以下部位，连续3个或3个以上的快速异位激动，频率大于100／min的心动过速，简称室速。根据发作持续时间可分为持续型室速与非持续型室速；根据QRS-T波群特征可分为单形性室速、多形性室速、扭转性室速、多源性室速及双向性室速；根据发生机制分为折返性室速、自律性室速、触发活动性室速及并行心律性室速。

    

图18-2　房室折返性心动过速（正路前传型）

    1.心电图特征

    （1）心动过速突然发作，心室率通常为100～250／min，节律可稍不齐。

    （2）QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。

    （3）心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离。偶可出现心室激动逆传夺获心房。

    （4）偶可出现心房激动夺获心室或出现室性融合波（图18-3）。

    （5）尖端扭转型室性心动过速：发作时可见一系列增宽变形的QRS波群以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，极易复发或转为心室颤动（图18-4）。

    2.临床表现　室速的临床症状轻重与发作时心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状况不同而异。非持续性室速（发作时间短于30s，能自行终止）的患者通常无症状。持续性室速（发作时间超过30s，需药物或电复律能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。

    听诊心律轻度不规则，第一、第二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大а波。

    

图18-3　阵发性室性心动过速

    

图18-4　尖端扭转型室性心动过速

    3.临床意义　室性心动过速常发生于各种器质性心脏病患者，最常见为冠心病，尤其是心肌梗死后患者，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他病因包括代谢障碍，药物中毒，Q-T间期延长综合征等。室速偶可发生于无器质性心脏病者，多表现为单形性室性心动过速。

    4.处理　首先应决定哪些患者应给予治疗。目前除了β受体阻滞药、胺碘酮以外，尚未证实其他抗心律失常药物降低心脏猝死的发生率。况且，抗心律失常药物本身也会导致或加重原有的心律失常。目前对于室速的治疗，一般遵循的原则是：有器质性心脏病或有明确诱因应首先给予针对性治疗；无器质性心脏病患者非持续性短暂室速，如无症状或无血流动力学影响，处理原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗。

    （1）急症处理（终止发作）：器质性心脏病伴持续室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，应尽快转复为窦性心律。①如病人无显著的血流动力学障碍，首选静脉注射利多卡因，用法：1mg／kg，1min内静脉注射，若无效无低血压5～10min可用同剂量重复给药一次，若终止则立即开始静脉滴注维持量2～4mg／min，持续24h。②如利多卡因无效，且仍无血流动力学障碍也无电复律条件，可使用普罗帕酮1mg／kg，缓慢静脉注射，若无效无低血压10～15min可用同剂量重复给药一次，总量不超过140mg；若终止则立即开始静脉滴注维持量0.5～1.0mg／min，但不宜超过6h。③如利多卡因无效，且无血流动力学障碍，但合并心脏扩大、心力衰竭或急性心肌梗死等情况的持续性室速或反复发作的室性心动过速，可选用胺碘酮注射液。用法：3mg／kg，10min时间缓慢匀速静脉注射，若无效无低血压15min可重复静脉注射1.5～3mg／kg，直至总量达9mg／kg。或注射后继以1.0mg／min静脉滴注6h，减量为0.5mg／min，维持2～3d，并于有效后的第1天开始给予口服制剂。④持续性室速伴有血流动力学障碍如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。

    复发性室速患者，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应超速起搏终止心动过速，但应注意有时会使心率加快，室速恶化转变为心室扑动或颤动。

    （2）预防复发：应努力寻找和治疗诱发及使室速持续的可逆性病变，例如缺血、低血压及低血钾等。治疗充血性心力衰竭有助于减少室速发作。窦性心动过缓或房室传导阻滞时，心室率过于缓慢，亦有利于室性心律失常的发生，可给予阿托品治疗或应用人工心脏起搏器。

    （三）心房颤动

    心房颤动亦称心房纤颤，简称房颤，是仅次于窦性心律失常和期前收缩的常见心律失常。

    1.病因　阵发性房颤可见于正常人，在情绪激动、运动或急性酒精中毒时发生。持续性房颤常发生于器质性心脏病患者，最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、心肌病、慢性肺源性心脏病及洋地黄中毒等。

    2.临床表现　与原有心脏功能和心室率快慢有关。轻者可仅有心悸、气促、乏力、胸闷；重者可致急性肺水肿、心绞痛、心源性休克甚至昏厥。阵发性房颤者症状常较明显。房颤伴有心房附壁血栓者，可引起栓塞症状。听诊心律完全不规则，心音强弱不等，有脉搏短绌。

    3.心电图特征

    （1）P波消失，代之以大小不等、形状各异、频率极快、细小、不规则的颤动波（f波），等电位线消失。f波的特点有：①形态不一，时距不等，振幅大小不一，多较房扑时F波细小；②通常以V1导联f波最明显；③f波频率一般在350～600／min。

    （2）QRS波群一般不增宽（伴有室内差异性传导时除外）。

    （3）心室律绝对不规则，R-R间距不等（图18-5）。

    

图18-5　心房颤动

    4.处理

    （1）控制心室率：对短暂发作、心室率不快、无明显症状或无复律指征者，可卧床休息，口服镇静药，治疗病因与诱因，无须特殊处理。房颤发作伴快速心室率、有心力衰竭或休克者，应首选洋地黄制剂静脉给药以迅速控制心室率，有预激综合征者禁用。调整用量，使患者休息时心室率在60～70／min，活动时不超过90／min。也可选用维拉帕米、胺碘酮及β受体阻滞药。对心室率过快、病情危急而未用过洋地黄类药物者，可行紧急直流电复律。

    （2）转复心律，预防复发：及时将房颤转复为窦性心律，可恢复心房辅助心室充盈的作用，从而增加心搏量，改善心脏功能；其次可防止心房内血栓形成和栓塞发生。可选用药物复律或同步直流电复律。同时，选用普罗帕酮、胺碘酮等药物长期口服维持，预防复发。

    （3）慢性房颤者栓塞的发生率较高，应进行抗凝治疗，使用华法林和（或）阿司匹林，注意严密监测凝血酶原时间，防止药物的不良反应。

    （四）心室扑动与心室颤动

    心室扑动（ventricular flutter）与心室颤动（ventricular fibrillation，VF）是最严重的致命性心律失常，此时心室已丧失有效的整体收缩功能，常为心脏病或其他疾病临终前的心电图变化。心室扑动持续时间常较短，是介于室性心动过速和心室颤动之间的一种过渡性心律，常很快转为室性心动过速和心室颤动。

    1.心电图特征

    （1）心室扑动：①无法分辨QRS波群和ST-T波段，基线消失，代之以连续快速而相对规则的大振幅“正弦曲线样”扑动波。②频率多在150～300／min（图18-6）。

    

图18-6　心室扑动

    （2）心室颤动：①正常QRS-T波的基本形态消失，代之以一系列波形，振幅及时距均不相等的低小波。②频率多在150～500／min（图18-7）。

    2.临床意义　心室扑动与颤动常见于缺血性心脏病。抗心律失常药物，尤其是致Q-T间期延长与尖端扭转的药物，严重缺氧，预激综合征合并心房颤动与极快的心室率，电击伤等亦可引起。

    3.临床表现　典型的表现为阿－斯（Adams-Stokes）综合征：病人突然抽搐、神志不清、面色苍白，随几次断续的叹气状呼吸之后，呼吸逐渐停止；此时心音、血压、脉搏均消失，瞳孔散大。部分病人阿－斯综合征表现不明显即已猝然死亡。

    4.抢救　同心搏骤停（见相关章节）。

    

图18-7　心室颤动