输尿管皮肤造瘘术及治疗

    

    一、解剖结构

    （一）膀胱的位置和毗邻

    膀胱是一个具有很大延展性的空腔肌性器官。膀胱位于骨盆前部，似三角锥体形，可大致分为顶、底、体、颈4部分，膀胱的前上角有腹膜反折覆盖的部分，称膀胱顶；在后下方的部分为膀胱底；两者之间的主要部分称膀胱体，并可再分为前、后及两侧壁；膀胱与尿道移行相连处为膀胱颈。

    膀胱前方为耻骨联合，两者之间的疏松组织形成耻骨后间隙；两侧为耻骨内面、闭孔内肌、肛提肌及其上面的筋膜；膀胱后方在男性为精囊和直肠，在女性为子宫和阴道；膀胱后下方有输尿管斜行穿入；膀胱顶部有腹膜覆盖，随膀胱充盈程度不同而移动度较大；膀胱颈是膀胱最低部位，它与尿道连续，并穿过尿生殖膈，此部相对固定。膀胱空虚时位于耻骨联合之下，充盈的膀胱顶部上升，可以在耻骨联合之上被触到。

    （二）膀胱的血管和神经

    膀胱的动脉主要是来源于髂内动脉脏支的膀胱的上动脉和膀胱下动脉，其中膀胱上动脉分布在膀胱的中上部，膀胱下动脉分布在膀胱底、前列腺和尿道前列腺部。此外，来自直肠中动脉的分支分布在膀胱的后壁。膀胱的静脉围绕膀胱颈及输尿管末端形成静脉网，依次汇入膀胱下静脉和髂内静脉。

    二、生理功能

    膀胱的生理功能主要是储存和排出尿液，正常成人膀胱的容量为300～400ml。支配膀胱的神经主要分为两组，即交感神经和副交感神经。交感神经包括腰交感神经和腹腔神经丛，经由上腹神经丛和下腹下神经丛与膀胱联系。交感神经兴奋时，膀胱逼尿受抑制而松弛，尿道内括约肌兴奋而使膀胱颈收缩，从而使膀胱储尿。副交感神经经由盆神经和下腹下神经丛与膀胱联系。副交感神经兴奋时，膀胱逼尿肌收缩，膀胱颈松弛而排尿。

    三、适应证

    1.因前列腺增生症、尿道狭窄等导致急性尿潴留，常规导尿失败者。

    2.尿道严重畸形、尿道损伤和男性阴茎损伤等尿道内不能置入导尿管者。

    3.尿道吻合术后、经尿道前列腺电切术、经膀胱前列腺切除术和膀胱部分切除术等需同时做暂时性膀胱造口术。

    4.神经源性膀胱。

    5.因高龄及严重心脑血管疾病等不能耐受解除尿路梗阻手术者。

    6.晚期肿瘤（前列腺癌、直肠癌和宫颈癌等）浸润膀胱不能行根治性切除者，需做永久性耻骨上膀胱造口术。

    四、手术方法

    （一）术前准备

    1.常规应用抗生素控制尿路感染。

    2.穿刺造口术前如膀胱充盈欠佳，手术可能损伤腹膜及其他脏器，术前可用生理盐水200～300ml充盈膀胱，使腹膜反折部升高。

    （二）麻醉和体位

    1.麻醉 一般选择硬膜外麻醉，如情况急迫或患者身体条件不允许，也可选择局部浸润麻醉。

    2.体位 患者一般采取仰卧位或头低足高位。

    （三）手术步骤

    1.耻骨上膀胱造口术 取下腹部正中切口5～8cm。逐层切开皮肤、皮下组织，纵形切开腹直肌前鞘，沿中线钝性分开腹直肌。牵开创口暴露涨大的膀胱，用纱布向上推开腹膜反折，暴露出表面有多条纵形粗大血管的膀胱前壁。在膀胱前壁顶部预计切开膀胱处中线两侧缝两针牵引线提起或者直接用两把组织钳提起，用注射器于牵引线间或组织钳间进行穿刺，有尿液抽出则证实为膀胱。在牵引线间或组织钳间切开膀胱，再行钝性撑开膀胱切口2cm。充分引流并吸净膀胱内残存液体，根据需要用手指进行膀胱内探查。用血管钳钳夹蕈状导尿管或Foley氏尿管经切口插入膀胱内，注意勿使尿管尖端紧贴膀胱三角区。膀胱壁切口用2-0肠线或其他可吸收缝线做分层或全层连续缝合，造口周围可加用全层荷包缝合，其中一针将造口管固定于膀胱壁或腹直肌前鞘。自导尿管向膀胱内灌注生理盐水约300ml，观察是否有渗漏。于耻骨后间隙留置橡皮管引流，另戳口引出。膀胱造口管可自原切口引出或另戳口引出。逐层关闭腹直肌前鞘、皮下组织及皮肤。

    2.膀胱穿刺造口术 于耻骨联合上两横指处做1cm长的皮肤切口，以注射器或腰穿针刺入膀胱，引流出尿液后，拔出穿刺针，更换套管针沿同一方向刺入膀胱。拔出针芯，应见有尿液沿套管流出。用相应管径的导尿管沿套管置入膀胱，退出套针，将导尿管留于原位。缝合皮肤切口，用丝线将其固定于皮肤。

    （四）术后处理

    1.引流管拔除一般24～48h后拔除耻骨后引流管。

    2.常见异常的处理

    （1）尿液引流不畅或尿外渗：首先观察造口管及引流系统是否有打折或扭曲，再用生理盐水逆行灌注冲洗造口管，观察是否管腔堵塞，一般的血凝块堵塞都可以通过逆行冲洗解决，必要时调整造口管位置，通畅引流。尿漏严重时，可采用负压引流管。对于膀胱穿刺造口术后发生尿外渗者，经上述处理仍不能解决，可改行耻骨上膀胱造口术。

    （2）膀胱激惹征：术后持续出现阴茎头和尿道外口反射痛、尿频、膀胱胀满感及耻骨上区痛等膀胱激惹征时，一般为膀胱腔内血凝块、炎症或造口管尖部刺激膀胱三角区及膀胱顶部造成，解决方法可先应用解痉药物，合理应用抗生素，同时以低压持续膀胱冲洗以清除血凝块，并防止新的血凝块聚集。如血凝块已清除而症状仍不能完全改善，则考虑存在造口管尖部对膀胱的直接刺激，则应调整造口管位置，手术中正确留置膀胱腔内造口管的长度可减少此类反应的发生。

    （3）造口狭窄：少数可能会出现造口狭窄，引流不畅，表现为膀胱残尿多、继发感染及尿液反流，如术后3～4周，估计窦道已形成，可试拔除造口管后以尿道探子等行扩张术，必要时再次手术解决。

    3.造口管冲洗 术后可间断使用呋喃西林液冲洗造口管，可预防下尿路感染及管路堵塞。

    4.造口管更换 对于长期膀胱造口，一般每4～6周更换1次造口管，以免引起尿路感染或继发结石产生。

    （崔 喆刘大振）