第五节 二尖瓣脱垂
二尖瓣脱垂主要是由于瓣叶、腱索、瓣环、左心房、乳头肌和左心室之间的协调功能受影响，或某些病变累及上述解剖成分所致。有人报道，二尖瓣脱垂的发生还可能与右心室舒张期负荷过重所致室间隔变形而使后乳肌发生移位有关，如房间隔缺损等。
二尖瓣脱垂通常伴有二尖瓣关闭不全，二尖瓣区可闻及收缩期喀喇音及收缩期杂音，心电图亦可出现相应的改变。
二尖瓣脱垂的心电图改变通常无特异性，无症状的二尖瓣脱垂患者其心电图多属正常，相当一部分有症状和少数有症状的患者心电图可有异常改变，主要表现为:
(一)T波异常 Ⅱ、Ⅲ、aVF和V4～V6导联T波呈双向或倒置，并伴有ST轻度抬高或降低，T波形态可多变，可随体位变化而变化，也可自行改变。吸入亚硝酸异戍酯可使这类T波及ST段异常加重，这可能与加重了瓣叶脱垂的程度而增加乳头肌的张力有关。
(二)Q－T间期延长 一般认为二尖瓣脱垂与Q－T间期延长无关。但作者统计一组二尖瓣脱垂患者，其Q－T间期延长的发生率高达91%，对照组仅为5%。在Q－T间期明显延长的患者中，心律失常的发生率为72%，而Q－T延长程度较轻者，心律失常的发生率仅为22.6%。
(三)心律失常 二尖瓣脱垂的患者，心律失常比较常见，通常有房性、室性期前收缩，室上性和室性心动过速，窦房、房室及心室内传导障碍。心律失常与二尖瓣脱垂程度，与ST－T的异常改变及Q－T延长无明显关系。
对于二尖瓣脱垂患者发生心律失常的原因至今尚不清楚，可能与以下几种因素有关:①可能存在的原发性心肌病变;②继发于二尖瓣脱垂的乳头肌张力增加，可造成心肌缺血甚至引起小血管病变;③二尖瓣脱垂患者可能会发生冠状动脉痉挛，造成心肌缺血;④肾上腺素能作用增强，已有作者报道部分二尖瓣脱垂患者中儿茶酚胺浓度较高;⑤部分患者可见Q－T延长，可能是发生心律失常的基础;⑥二尖瓣关闭不全所致的左心室扩大。
室上性心律失常的发生可能与下列因素有关:①二尖瓣脱垂对左心房壁产生一种机械性张力(牵拉)，可导致房性心律失常;②部分患者合并房室旁路，可产生折返性心律失常;③二尖瓣脱垂引起二尖瓣关闭不全所造成的左心房扩大，也可成为房性心律失常的基础;④脱垂的瓣膜本身就可使左心房成为一个异位激动的发源地。
图16－7 二尖瓣脱室性心动过速
女，52岁，二尖瓣脫重综合征。窦性心律，心率93次/min，两阵宽QRS心动过速的形态一致，波形略有不同，心室率198次/min
(陈清启 卢喜烈)
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