最近几年来，利用回肠代输尿管的手术，在泌尿外科临床应用已较普遍，它是利用一段游离带蒂的回肠襻替代输尿管的功能。1954年Baum首先应用一段回肠连接下肾盏和膀胱，术后因膀胱反流严重致使肾造瘘无法拔除宣告失败，但1959年Morades将此手术进一步完善后，使肠代输尿管逐渐开展起来。此手术的最大优点是避免了尿流改道，提高了病人的生存质量，此手术之所以获得成功，重要的理论是回肠对电解质的吸收并不明显，故不必对该段肠管进行修剪、黏膜剥脱及浆肌层翻转等处理。但缺点是术后并发症较多，且中段输尿管亦不能单独替代。术后可发生游离肠襻坏死、尿瘘、肠代输尿管结石、腹腔内感染、腹膜后感染，吻合口狭窄，晚期还可出现膀胱-回肠-肾盂反流等术后并发症。
【原因】
1．尿路感染：首先是尿液异常，如尿中出现白细胞、脓球及肠黏液。所用肠襻越长回肠分泌物越多，越易诱发尿路感染，且常反复发作，难以控制，最终导致肾积水、积脓或多发性肾皮质脓肿。
2．膀胱回肠反流：这是导致回肠代输尿管术失败的又一主要原因，由于排尿时膀胱压力增高，尤其在膀胱储尿期及排尿期，回肠输尿管口径大，极易引致尿液反流，导致回肠、肾盂压力增高，代输尿管扩张，最终致肾实质受压及肾功能丧失。
3．电解质紊乱：虽然回肠黏膜较空肠黏膜对电解质的吸收较少，但回肠黏膜由于长期与尿液接触，尿中的各种电解质和含氮成分亦有部分被肠黏膜吸收入血，引起血液成分改变导致电解质紊乱及肾功能受损。
4．腹腔内及腹膜后感染：因术前已存在尿路感染，术中肠腔内容物污染及抗生素使用不当等，严重者可致败血症。
5．游离肠襻供血不足：罕见，主要原因是代用的回肠过长，肠系膜蒂扭转所致。
6．尿瘘：多发生在回肠-膀胱吻合口处，主要是术后放疗、感染所致。
7．代输尿管结石：代输尿管内结石形成的主要原因是尿液碱化、尿液滞留及慢性尿路感染和肠液阻滞等。
【临床表现】 不同并发症其症状各不相同：
1．泌尿系感染 主要表现为畏寒、发热、尿中有脓球、白细胞增多、尿细菌培养可有致病菌生长。
2．膀胱回肠反流 主要表现为同侧腰部酸胀不适，同侧肾区疼痛，B超显示，患侧肾、输尿管扩张，晚期肾盏消失，肾脏呈囊袋状扩张。
3．电解质紊乱 早期表现为高氯性酸中毒，只要病人肾功能尚佳，一般通过及时纠正，则不会造成不良影响，晚期可出现肾功能受损。
4．腹膜后感染 切口周围组织肿胀、切口延迟愈合、高热、腰痛、切口周围压痛、反跳痛，个别病人腹膜外间隙有脓液积聚，B超提示：代输尿管周围有液性暗区。
5．尿瘘 切口下端不愈合，尿液从切口内溢出，或膀胱与代输尿管吻合处有大量积液存在。
6．代输尿管结石 表现有输尿管疼痛、血尿、梗阻症状，尿中有大量白细胞，如为阳性结石X线腹部平片可以证实。
【治疗】
1．如为术后近期并发尿路感染，主要与膀胱回流、肠道分泌物多有关，可采用碱化尿液、冲洗、排空代输尿管内尿液，根据尿细菌培养应用敏感抗生素。
2．电解质紊乱：可采取控制回肠襻的长度（一般以20～25cm为宜），亦可采用术后常规补充钾盐及碳酸氢钠，定期复查电解质及肾功能，如出现难以控制的尿路感染、腰腹痛、畏寒发热则提示代输尿管有失败之可能，应及时行静脉肾盂造影，MR水成像，膀胱造影等检查，寻找原因；对肾功能丧失者应及时行病肾及代输尿管切除术，如病肾的功能存在，重新行扩张肾盂与回肠吻合术。
3．对尿瘘的处理要行输尿管镜检查，最好置入双“J”管引流（口径应粗些，以F8～9号为佳），肠代输尿管内支架管放置确有困难，可于术后3个月以后行开放性手术切瘘道，重新置入支架管引流，对代膀胱内结石的治疗，应先取出结石，再解除梗阻，将代输尿管疏通，术后安放双“J”管引流，同时置输尿管导管1根从肾盂引出体外，接无菌冲洗管，每日从此管冲入抗生素盐水500～1 000ml，连续冲洗7～12d为宜。
【预防】
1．术中尽可能缩短回肠襻的长度。研究证明回肠具有较强的吸收能力，尿中氯离子、氨、氢和含氮物质可被吸收入血，发生高氯性酸中毒及低钾。Horiucni认为回肠襻的长度＞40cm，而且原有肾功能不全者，其术后电解质紊乱发生率增多，且可引致尿液排泄不畅，尿路感染等，目前认为其长度应＜25cm。
2．回肠代输尿管术后的病人应多饮开水，每日饮水量应在1 000～1 500ml为佳，并坚持做体位引流，使积聚在肾盂、代输尿管内的肠液能大部分排出。
3．术中尽可能游离肾脏使其下移5～7cm，这样可以缩短肠襻的长度，减少术后并发症。
4．游离肠襻过程中应保持其血运防止坏死，（笔者所在医院常将代输尿管置于腹膜外、一旦肠代输尿管漏尿不会污染腹腔）。应注意肠襻的扭转情况及注意防止倒吻（应按肠管正常蠕动方向与肾盂、膀胱吻合）。
5．膀胱内回肠乳头问题也应高度重视，不应将回肠抗反流乳头全部放入膀胱内，乳头会在膀胱内形成一个较大的包块，且其内腔宽大并不一定起到抗反流作用，应将乳头黏膜直接与膀胱黏膜端端吻合（注意张力不可过大），吻合要牢固，浆肌层与膀胱壁用1号丝线加强4针防止滑脱。
6．为防止吻合口狭窄，笔者认为应用1根F14号长猪尾管（单“J”管）从肾盂向下经代膀胱至膀胱内，既可起支架作用防止吻合口狭窄，又能起到引流、冲洗作用，可谓一举三得，拔管时间最好3周左右。
7．术中处理回肠襻时要注意无菌操作，一般认为处理要经过：①清水冲洗回流内黏液；②2%碘酒棉球消毒肠黏膜，能清除代输尿管内部分肠腺，可减少术后黏液尿，但动作要快、肠黏膜涂碘后马上以75%乙醇脱碘3～5遍；③1∶1 000苯扎溴铵（新洁尔灭）清洗1～2遍；④最后用灭滴灵溶液注入回肠襻消毒5～10min；⑤笔者是将回肠襻的对系膜缘切开，按上述方法处理后再吻合，同时代输尿管内置入1根长支架管，如此预防性处理的代输尿管日后黏液量少，术后并发症亦减少。
（陈书奎 焦 湘 朱玉清）
参 考 文 献
［1］韩振潘，李冰清．泌尿外科手术并发症．北京：人民卫生出版社，1995
［2］关防平．关防平泌尿外科学．济南：山东科技出版社，2004
［3］俞天麟．金锡御．手术学全集泌尿外科卷．北京：人民军医出版社，1994
［4］Gil-vermetJ．New Surgical Conception removing renal Calculi．Vrolint，1985：255-258
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