下鼻甲部分切除术

    

    一、手术应用解剖

    （一）下鼻甲组成

    下鼻甲由内侧黏膜面、下鼻甲骨、外侧黏膜面组成。

    1．下鼻甲骨为来自上颌骨的独立骨片，它从前向后弧状隆起，维持着下鼻甲的基本形态。

    2．下鼻甲黏膜大部分为假复层纤毛柱状上皮，下鼻甲黏膜中含有丰富的黏液腺、浆液腺、混合型腺体及杯状细胞，其分泌的液体在黏膜表面形成一层黏液毯，正常的黏液纤毛清除系统是维持鼻腔正常生理功能的基础。

    3．黏膜下层有丰富的毛细血管，毛细血管和小静脉之间形成海绵状血窦，内含丰富的含血腔隙，深层的小动脉和小静脉形成动静脉吻合，这些都是调节鼻阻力的主要结构。黏膜基底层具有防御屏障的功能，内侧黏膜基底层明显厚于外侧。

    （二）下鼻甲的功能

    1．主要为对空气的调温、调湿、过滤、接受物理、化学刺激后的调节作用，以适应下呼吸道黏膜及肺的生理要求。

    2．一定的鼻阻力是维持正常鼻通气的前提条件，鼻阻力主要由鼻瓣膜区的诸结构形成。

    （三）下鼻甲肥大

    1．分类　将下鼻甲肥大分为下鼻甲黏膜增生性肥厚和鼻甲骨肥大两种。前者黏膜增生占据鼻气道，探针轻压为软质感，有凹陷，但不能立即复原，对血管收缩药反应迟缓；后者是以下鼻甲骨肥大为主。

    2．分度（Friedman，1999）　将下鼻甲肥大分为3度：Ⅰ度，轻度肥大，没有明显阻塞症状；Ⅲ度，鼻腔完全阻塞，症状严重；Ⅱ度，介于两者之间。

    二、手术适应证

    1．肥厚性鼻炎经长期药物治疗后呼吸仍不通畅，而且影响咽鼓管功能。

    2．由于邻近器官的挤压而影响鼻腔通气程度或出现反射性头痛，但又不宜对邻近器官做手术矫正。

    3．下鼻甲骨质增生肥厚，下鼻甲桑葚样病理改变。

    4．下鼻甲肥大为OSAHS原因者。

    三、手术禁忌证

    1．鼻腔黏膜及邻近器官处于急性炎症期。例如：急性咽炎、急性中耳炎发作期间。

    2．有出血性因素存在，如血友病、白血病、高度贫血症等，妇女妊娠或月经期间。

    3．有全身性血液循环障碍，如高血压、心脏功能代偿不良、严重的动脉硬化等。

    4．伴有全身慢性疾病，如糖尿病、活动性肺结核等，应从缓考虑手术，必要时可在药物控制下进行。

    5．儿童下鼻甲切除手术应慎重。

    四、麻 醉

    目前大多数鼻甲切除术都是采用局部麻醉法，特殊情况下采用全身麻醉。

    五、手术方法

    分为单纯病变黏膜切除法、病变黏膜连同骨质切除法、黏膜下骨质切除法3种。判断切除范围，详细检查下鼻甲病变黏膜经喷洒麻黄碱溶液以后收缩反应的程度如何，借以估量下鼻甲应当切除多少，以免切除不足或过多而引起术后鼻腔黏膜功能不全，进而导致鼻腔干燥甚至萎缩性鼻炎。

    （一）单纯下鼻甲病变黏膜切除法

    适用于单纯的下鼻甲黏膜肥厚、黏膜息肉样变和黏膜增生，伴有下鼻甲骨性肥大时不能单纯切除下鼻甲黏膜。单纯的下鼻甲黏膜肥厚多发生在下鼻甲前部和中部；黏膜息肉样变常发生在下鼻甲后端；黏膜增生性病变多半出现在下鼻甲前端。

    1．手术操作　术者位于病人侧方，在鼻镜直视下随时调整病人头位，用鼻甲剪按预计范围切除下鼻甲病变黏膜（图20－1）；然后将锐利的创缘修剪成光滑的钝形，以利愈合，并避免气流通过时有所障碍。

    2．手术要点

    （1）切除下鼻甲中部和后端黏膜时，先把剪刀闭合起来送入鼻腔，贴附在切除部分后张开，剪刀前端向上后方向倾斜进行剪切。

    （2）如果病变黏膜较大必须连续剪切时，则后一剪一定要在前一剪的切口上推进，使整个创缘都在同一个切迹上。这样既可避免出血多而模糊视线，剖缘也不致于犬齿交错而影响愈合。

    （3）切除下鼻甲后端病变黏膜时，病人的头位最好是后屈45°，同时将鼻镜翼的前缘放在鼻底前部，然后撑开。这样看得比较清楚，便于切除（图20－2）。

    

图20－1　下鼻甲黏膜切除（前面观）

    

图20－2　切除下鼻甲病变黏膜

    （4）手术中如果出血较多而妨碍操作，要用纱条填入暂时压迫止血，也可将1%丁卡因麻黄碱棉片填入压迫止血。若有条件，也可用电凝止血。

    3．创面止血　鼻腔创面填塞止血方法要根据情况而定。

    （1）局部创面无渗血，可用无菌凡士林纱条，贴在下鼻甲黏膜断面上轻轻压迫。

    （2）局部创面略有渗血，凡士林纱条的压力要相应地稍大一些。

    （3）下鼻甲后端黏膜切除后，如果有出血，应先将后鼻孔填塞，再从前鼻孔填塞。

    （二）肥厚性黏膜连同骨质切除法

    1．手术功用　本方法主要针对下鼻甲黏膜肥厚程度不重、但下鼻甲骨质增殖现象严重者，仅切除黏膜仍不足以使呼吸畅通。

    2．手术要点

    （1）要审慎地估量切除范围，以免切除过多而引起术后鼻腔萎缩。

    （2）手术切除时用下鼻甲骨剪刀剪下鼻甲黏膜和骨质，最好是一次完整地切下来。

    （3）如果不能一次切除，则务必要把参差不齐的黏膜边缘和骨质的锐缘修剪成光滑的钝形。

    （三）下鼻甲黏膜骨膜下骨质切除法

    这种手术方法对于下鼻甲骨质增殖的病例最合适，不但可以保证鼻腔能恢复呼吸通畅，较好地保存下鼻甲黏膜内腺体的功能，而且还可以缩短愈合期。所以，手术后病人感到鼻腔干燥的时间，要远远短于其他缩小下鼻甲体积的手术方法（图20－3）。手术步骤如下。

    

图20－3　切除下鼻甲黏膜和下鼻甲骨后，残端对合

    1．手术切口选择　常根据下鼻甲骨与鼻腔外侧壁所形成的倾斜度设计不同的切口。

    2．切开下鼻甲前端黏膜　在下鼻甲前端黏膜切口区注射含有少量l‰肾上腺素的1%利多卡因2～4ml。用小型圆刀，在下鼻甲前端做切口。要一次切透黏膜骨膜全层，这是以后剥离时避免撕裂黏膜骨膜的重要步骤。

    3．剥离　用中型薄平剥离子先分离下鼻甲内侧面黏膜骨膜。黏膜骨膜绝不能脱层，必须完整地从下鼻甲骨面上剥开。然后换用较钝的剥离子或中型扁平锐匙，紧贴骨面，向上、向下、向后逐渐剥离黏膜骨膜，直到与下鼻甲骨完全分离为止（图20－4）。

    下鼻甲内侧面黏膜骨膜剥开以后。用剥离子沿下鼻甲骨下缘，同法进行剥离。然后，绕过下鼻甲骨下缘，剥离下鼻甲骨的外侧面。

    4．切除下鼻甲骨　下鼻甲黏膜骨膜完全剥离以后，用剥离子撑开切口，再用环状钳或直型止血钳夹住大部分下鼻甲骨，在略为用力钳压的同时，轻轻向内、向外扭转，使下鼻甲骨能在钳夹处的上方断裂，然后取出（图20－5）。也可先将下鼻甲骨折，然后用下鼻甲剪刀将其骨折下段剪断取出。

    

图20－4　剥离下鼻甲黏膜骨膜

    

图20－5　下鼻甲黏膜骨膜下剥离范围

    5．鼻腔填塞　下鼻甲骨切除后，局部填压纱条的方法必须正确，这是取得预期的手术效果的重要步骤之一。其要点有①下鼻甲黏膜前端切口可缝可不缝，但一定要对位良好，以缩短愈合期。②用凡士林纱条或碘仿纱条先填压下鼻道和鼻底，再填压下鼻甲与鼻中隔之间。③下鼻甲骨切除后下鼻甲黏膜骨膜之间形成的空隙必须借填压使之完全闭合，以免淤血而出现血肿和延长愈合时间，甚至引起感染。④下鼻甲软组织一定要贴附于鼻甲骨面，以利上皮修复。

    六、注意事项

    （一）下鼻甲黏膜切除时的注意事项

    1．切除下鼻甲后端息肉样变黏膜时，即便是十分熟练的手术者，如果只用鼻甲剪刀，也往往不容易切下来。这是因为病变部位过于柔软，很难固定在原位进行剪切。以下几种方法可供选择。

    

图20－6　圈套器切除下鼻甲后端

    （1）将弯形圈套器的钢丝圈绕过下鼻甲后缘，斜向上外方向，套除病变黏膜（图20－6）。

    （2）使用锐利的环状钳切除，但不要撕扯，以免出血。

    （3）先将小号筛窦钳套入圈套器的钢丝圈内，再将此钳伸入鼻腔钳夹下鼻甲后端息肉样变黏膜。钳子要向后上方向推进，钢丝圈则向前下方向拉紧，收紧钢丝圈套除病变黏膜。

    （4）如果下鼻甲后端息肉样变黏膜钳取或勒取都有困难，则可用2ml注射器接上细长针头，把无菌生理盐水或0．5%盐酸利多卡因溶液注入该病变黏膜内，使之充分膨胀后，再钳取或套取。

    2．残留的黏膜或未完全断离的黏膜残体，可用鼻甲剪修整，切忌向鼻腔前方扯拉，以免大面积撕伤黏膜或大量出血。

    （二）剥离下鼻甲黏膜骨膜时的注意事项

    从解剖学上看，下鼻甲骨表面粗糙、凹凸不平，剥离黏膜骨膜时似乎有些难，但实际只要在开始分离黏膜骨膜层时，边缘完整而无撕扯，剥离子始终紧贴下鼻甲骨表面，一般的说，剥离是比较容易完成的。

    1．开始剥离以前，先用剥离子测量鼻孔到下鼻甲后端的距离，作为剥离黏膜骨膜时的依据，以免在视野不清、只凭感觉剥离时难以将全部黏膜骨膜剥开，或者剥离时超越下鼻甲后端而引起撕裂。

    2．如果黏膜骨膜被撕扯，剥离子穿出骨膜进入骨膜与黏膜之间或者骨膜有间断的撕裂，则感到剥离较滑润的组织表面滑动或者偶尔有粗涩感。这时，要把剥离子退回到原先有粗涩感的骨面上，紧贴骨面缓慢剥离。同时，向相反的方向稍为撬起，有可能把已撕扯的骨膜完全剥下来。

    3．剥离下鼻甲骨外侧面的骨膜时，用力不可过猛，以免附丽处下鼻甲骨脱位，而使剥离发生困难。

    （三）切除下鼻甲骨时的注意事项

    取出下鼻甲骨时，如果有阻力，切忌用力拽出。这时应考虑到下鼻甲黏膜骨膜是否还有一部分未完全剥离。下鼻甲骨是一块单独的骨块，附丽在鼻腔外侧壁。钳夹折断时，避免将下鼻甲骨全部取出。目的是以它为支架，撑住下鼻甲黏膜骨膜层，使之维持在鼻腔中间区，不致塌陷并贴附于鼻腔外侧壁，造成鼻腔过于宽大而引起萎缩。

    七、手术后处理

    下鼻甲部分切除后3～5d内局部肿胀反应较重，6～7d后即可基本消退。

    1．一般处理：半坐位姿势下完全卧床休息24h。尽量避免打喷嚏。

    2．选用抗生素以预防感染。

    3．一般在术后24～48h内取除凡士林纱条。易出血的病人可酌情延长到3d甚至4d。

    4．取纱条后鼻腔处理：每日鼻腔换药以收缩鼻黏膜，清理血痂团块，将生理盐水或薄荷油滴入以保护创面。如果有粘连倾向，应即时取除反应膜，必要时用一片凡士林纱布隔离，直到完全愈合时为止。

    5．术后创面愈合的时间：纯性下鼻甲黏膜切除，创面可在术后7～15d内完全愈合；下鼻甲黏膜骨膜下骨质切除后，黏膜如果缝合，可在术后第3～4日拆线。完全愈合期一般在1周左右。下鼻甲黏膜连同骨质切除后的创面，愈合较慢，需3～4周。

    八、并 发 症

    1．出血　术中术后出血可根据出血量的多少给予局部止血、镇静药物和止血药物，一般都可自行停止。如果不能控制或者出血量大，可用无菌凡士林纱条填压止血。

    2．感染　下鼻甲骨发生感染极少见。临床表现为下鼻甲黏膜有急性充血肿胀，鼻内疼痛或伴有反射性头痛，偶有低热。检查时触压下鼻甲有触痛。如果发现，可用抗生素加以控制。创面如果有不健康的肉芽组织，应及时清理，以促使上皮愈合。

    3．粘连　多半是手术时器械擦伤黏膜所致。大部分在下鼻甲中部和鼻中隔之间，尤其是有鼻中隔矩状嵴突时，更容易发生粘连。手术时操作应细致，必要的气道空隙可以防止粘连。

    4．鼻腔异感症或鼻塞　呼吸气流虽然畅通无阻流经鼻腔，但病人却因下鼻甲切除后，鼻腔感觉神经迟钝，不能准确感知而自觉鼻塞。

    5．继发萎缩性鼻炎　下鼻甲切除过多，破坏了鼻腔固有的生理和解剖结构，鼻腔过于宽大，未经下鼻甲的加温、加湿气流直接进入鼻咽部，引起黏膜萎缩乃至萎缩性鼻炎。