支架内再狭窄的临床处理措施

    

    血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)技术应用于临床已有11年。IVUS图像分辨率高,准确性及可重复性好,已被广泛应用于临床和科研。IVUS在介入心脏病的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。由于空间分辨率高,并能分析血管内情况,与冠状动脉造影相比,其评价冠状动脉病变严重性更为准确。IVUS指导的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)比冠状动脉造影指导的PCI更可有效减少再狭窄。近期有研究显示,应用IVUS指导能减少药物洗脱支架(DES)置入后支架内血栓形成(ST),同时IVUS能检出早期支架内血栓形成的机械性异常。

    (一)判断支架失败的原因

    1.支架断裂 在药物洗脱支架时代,支架断裂已成为少见的并发症。临床资料显示,绝大部分支架断裂发生在西罗莫司闭环洗脱支架,发生率为0.8%～7.7%。支架断裂的时间大约50%在术后1年内,另50%支架断裂发生在术后1年后。目前,IVUS是识别和排除支架断裂原因的最好方法,并已成为诊断支架断裂的“金标准”。IVUS诊断支架断裂应当在介入后即刻进行,并在以后随访。据研究,IVUS证实的Ⅰ型支架断裂,多见于钙化病变,支架断裂与支架的长度以及血管收缩有关。而Ⅱ型支架断裂的发生机制大多由DES引起血管局部的正性重构、流量扩张及贴壁不良等有关。

    2.支架内再狭窄 相当于BMS,DES显著减少了支架再狭窄发生率和再次血供重建率。但是有资料显示DES置入后2年内支架内再狭窄的发生率仍可达到10%。支架膨胀不全可能是DES发生再狭窄的主要原因。在一项499名患者(543处病变)的研究中,置入SES的患者后进行了6个月的血管造影随访,PCI后IVUS测量的最小支架面积和支架长度是预测DES再狭窄的主要因素。研究表明,较小的最小支架横截面积与DES再狭窄之间有明确关系。相反,PCI后最小支架横截面对于常规进行的PCI中IVUS对于确定病变的严重程度具有明显的优势,对于评价左主干病变、开口病变及临界病变具有重要意义。对于指导PCI手术IVUS能够准确地选择支架直径和长度,或根据钙化程度和深度判断是否应该选择旋磨术等。以上血管内超声研究使我们进一步认识到IVUS对于指导常规PCI术并能获得良好的影像学结果,IVUS能预测支架内血栓形成,准确判断支架断裂、支架膨胀不全、支架贴壁不良等情况,并能减少支架内再狭窄等。

    (二)预防急性及亚急性支架内血栓形成

    IVUS可指导PCI并能有效预防支架内血栓形成。早期在金属裸支架(BMS)时代,亚急性ST就是限制其应用的原因,其发生率高达10%～15%。支架内血栓的预测及预后研究是一项多中心的研究,其目的是与冠状动脉造影相比、评价IVUS在预测ST中的作用。研究入选的患者为IVUS指导的PCI后ST患者。在53名患者中94%至少有一项IVUS异常(支架膨胀不全、贴壁不良、病变近端或远端血栓)。其结果表明,在支架置入中为了识别ST相关的特点,IVUS明显优于冠状动脉造影。血管管腔内径减少、血栓形成和阻滞通过支架金属丝突出至管腔内是IVUS评价ST的常见异常表现。除了亚急性ST,DES置入后另外两个主要局限性就是晚期和急晚期ST,他们发生的机制尚不清楚,可能不同于亚急性ST的发生机制。目前,有关晚期ST患者的IVUS资料较少。现有资料表明,与亚急性ST相比,晚期ST的机制可能是多因素的。

    (三)评价支架贴壁不良和膨胀不全

    Chechi T等通过IVUS检查评价了晚期支架贴壁不良,紫杉醇支架置入后比BMS置入后晚期支架贴壁不良更多见。在晚期支架贴壁不良血管段,支架置入中和随访IVUS观察到血管面积明显减少及斑块面积较少。研究显示,支架膨胀对于PCI的预后更为重要。在Hong进行研究中,51处DES治疗的病变介入治疗后支架贴壁不良发生率为7.2%。